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ÉVALUONS VOS HABITUDES ALIMENTAIRES
 

1. Les LÉGUMES : Combien de portion en consommez-vous par jour (Pomme de terre non incluse)

 

S.V.P. faites une sélection

 
2. Les FRUITS : Combien de portion en consommez-vous par jour
 

S.V.P. faites une sélection

 

3. Quel type de PROTÉINES consommez-vous?

a. Volaille (Poulet, dinde, etc.)

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b. Poisson divers

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c. Viande ou légumineuses

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d. Tofu ou produits dérivés de soya

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e. Produits laitiers et/ou de chèvre

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4) EAU : Quelle quantité en prenez-vous par jour?

 

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5) HUILE D'OLIVE : Est-ce le gras que vous utilisez dans votre alimentation?

 

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6) Combien de REPAS ÉQUILIBRÉS prenez-vous par jour/sem? Les repas doivent avoir tout les éléments nutritifs

 

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...(suffisamment de légumes, protéines maigres et très peu de féculent)

  

 

 

 
ÉVALUONS VOTRE ACTIVITÉ PHYSIQUE
 

7) Faites-vous de l'activité physique : Toute les formes sont bonnes

 

  ... marche rapide ou activité sportive

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8) Quels sont les facteurs entravant la gestion du poids et/ou la santé en général
 

a. Pâtes alimentaires: En mangez-vous souvent?

 

 

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b. Féculents : Pain de toute sorte, patate, croissant, muffins, etc?

 

 

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c. Charcuterie : Patté de foie gras ou autres, saucisse, etc.

 

 

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d. Fromages (Si les fromages sont très maigre ne pas compter)

 

 

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e. Beurre ou friture : Combien en consommez-vous?

 

... Si vous cuisinez avec ce type de gras

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f. Grignotez-vous des mauvaises calories durant le JOUR

 

  ... Croustille, chocolat, bonbon, etc.

S.V.P. faites un choix

g. Grignotez-vous des mauvaises calories durant la SOIRÉE

 

  ... Croustille, chocolat, bonbon, etc.

S.V.P. faites un choix

h. Alcool : Combien en consommez-vous par semaine?

 

  ... Chaque jour est considéré beaucoup

S.V.P. faites un choix

i. Mangez-vous au restaurant?

 

  ... Chaque jour est considéré beaucoup

S.V.P. faites un choix

j. Fumez-vous? (cigarette ou autres)

 

 

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k. Pain blanc ou tout produits fait avec de la farine blanche :

 

 

S.V.P. faites un choix
     
 

 

REGARDONS votre condition de SANTÉ
     
9) Quel est votre fréquences d'élimination?

 

 

S.V.P. faites un choix

 

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10) Avez-vous des difficulté avec votre digestion?

 

 

S.V.P. faites un choix

 

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11) Avez-vous des problème d'intestins ou avec le foie?

 

 

S.V.P. faites un choix

 

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12) Quel est votre niveau d'énergie moyen durant la journée? (10 étant le maximum)

 

 

Faites une sélection

 

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13) Avez-vous des troubles avec votre sommeil?

 

 

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14) Faites-vous de la rétention d'eau (Mains ou pieds enflés)?

 

 

S.V.P. faites un choix

 

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15) Autres problèmes

 










 

Invalid Input
Autres, précisez :

 

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Prise de médicament, précisez :

 

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CALCULEZ VOTRE INDICE DE MASSE CORPORELLE
Indiquez votre taille et votre poids dans les cases ci-dessous
     

Votre sexe :

 

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Quel est votre type d'ossature :

  (grosseur des os)

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Vous mesurez combien?

 

Sélection un choix

Quel est votre mesure Poids actuel?

Entrer une valeur en chiffre seulement Faites une sélecton
     

 

QUEL EST VOTRE TOUR DE TAILLE (Facultif)
On mesure le tour de taille avec un ruban à mesurer placé au nombril. Si vous n'avez pas de ruban à mesurer, utilisez une corde ou une ficelle et reportez la mesure sur une règle.
     

Quel est votre mesure du tour de TAILLE?  

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Entrer votre PRÉNOM :

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Quel est votre âge?

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